Slechts op bezoek

Vrijdag 23 november 2018 waren we als voorgangers binnen de burgerlijke gemeente Sliedrecht op uitnodiging van burgemeester Van Hemmen op werkbezoek in de Penitentiaire Inrichting Dordrecht.

Het was een indrukwekkende en waardevolle ervaring om achter deze muren te mogen kijken. Een aantal dingen bleef me bij.

Werken aan herstel

Allereerst was het van waarde om meer te horen over de visie en het beleid van de gevangenis. Vanaf het moment dat veroordeelden binnenkomen, wordt er aandacht besteed aan de terugkeer in de maatschappij. Het is voor iemand die uit de gevangenis komt pittig en hard om de weg in de samenleving weer te vinden. Werk, woonruimte, relaties – alles is ingewikkeld geworden. Het programma in de gevangenis probeert hen aan te sporen juiste keuzes te maken en beter voorbereid terug te keren. Het vraagt om betrokken inzet van het personeel en het vinden van het evenwicht tussen verantwoordelijkheid geven aan de gedetineerden en noodzakelijke controle. Zo is er een arbeidsprogramma waarbij de gedetineerden overdag buiten de gevangenis aan het werk zijn.

De prijs van detentie

In de tweede plaats trof het me wat het betekent om gedetineerd te worden. Het afnemen van vrijheid gaat ver en raakt je in je relaties, je lichaam en je geest. Visitatie (inwendig onderzoek), onder toezicht naar het toilet, fouilleren kunnen op geregelde tijden plaats vinden. Dit is noodzakelijk omdat op allerlei manieren geprobeerd wordt om spullen of opwekkende middelen de gevangenis in te smokkelen. Daarnaast raakt de detentie aan alle relaties. Het is niet toegestaan om een eigen telefoon te hebben. Vrij internetverkeer is niet toegestaan. Bezoek vindt vrijwel altijd plaats onder toezicht. De momenten om mensen te ontvangen of om te bellen zijn gering. Door goed gedrag kan extra bezoektijd verdiend worden. De detentie grijpt in in eventuele relaties, gezinnen en vriendschappen.

Betrokken personeel

In de derde plaats ben ik diep onder de indruk van de houding van het personeel die  zich verhouden met mensen die dingen hebben gedaan en hun straf uitzitten. Tegelijkertijd is het uitgangspunt dat mensen niet samenvallen met hun daden en dat het oordeel aan de rechter is, en niet aan het personeel. Er is een bewogenheid en betrokkenheid om enerzijds te staan voor de veiligheid van de samenleving en het uitvoeren van de straf, en om anderzijds de gedetineerden te motiveren een ander pad in te slaan om niet opnieuw in dezelfde valkuilen te stappen als ze weer vrij zijn.

Dunne scheidslijn

Die houding, tenslotte, heeft voor  een groot deel te maken met het besef dat de lijn tussen goed en kwaad, tussen vrijheid en gevangenis, soms flinterdun kan zijn. Het gaat om keuzes maken. Om een weg te vinden in de omstandigheden die op je pad komen. Het verschil tussen mensen in en buiten de gevangenis is soms niet zo groot als je zou willen. Het betekent niet dat je milder zou moeten oordelen over de daden, maar wel dat je milder durft te kijken naar de mens achter de misdaad.

Bijzonder waardevol om kennis gemaakt te hebben met enkele mensen die in PI Dordrecht werken. Onze samenleving houdt niet op voor de muren van de gevangenis.

Weetjes:

• vanuit de kerken zijn veel vrijwilligers actief in de gevangenis. Nieuwe vrijwilligers zijn altijd welkom
• de geestelijke verzorging heeft een belangrijke taak. Maar het is lastiger geworden om daar aan tegemoet te komen door bezuinigingen en herverdeling van geestelijken (meer moslim geestelijken, minder christelijke en humanistische)
• Exodus Nederland biedt hulp en opvang aan ex-gedetineerden, gedetineerden en hun familie.

“Zie de mens”

In de afgelopen periode passeerden verschillende nieuwsberichten die me niet onberoerd hebben gelaten. Uit de presentatie van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) blijkt dat het aantal meldingen van euthanasie bij psychiatrische patiënten en dementerenden is gestegen. Daarnaast is er veel commotie over het voornemen van minister Schippers dat de Nip-test vanaf 2017 voor iedereen beschikbaar moet zijn.  Tot slot trof het me dat stellen met een kinderwens bij het UMCG terecht kunnen voor een test die berekent hoe groot de kans is op een ernstige erfelijke ziekte.

Twee stemmen

In de reacties op deze ontwikkelingen komen twee stemmen naar voren die mijns inziens niet tegen elkaar uitgespeeld zouden moeten worden. De ene stem benadrukt hoe waardevol het leven is van dementerenden, verstandelijk beperkten of kinderen die te maken hebben met ernstige ziekten. ‘Mogen zij, mogen wij, er niet meer zijn?’ is de scherpe vraag die gesteld wordt. Als reactie op de soms te rooskleurige voorstelling van de omstandigheden van deze groep medemensen, vraagt de andere stem aandacht voor het lijden, de uitputting van de mantelzorgers en de altijd aanwezige zorgvragen.  Beide visies zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Wanneer een van beide stemmen niet gehoord wordt, kan gemakkelijk de werkelijkheid ontsporen. Wanneer beide stemmen samen mogen klinken, opent zich misschien het geheim van het goede leven.

Ouderen

Afgelopen weken heb ik een seniorenkring geleid. Met meer dan 20 ouderen van rond de 80 jaar spraken we over de waarde van het leven, over levenskunst. Al deze ouderen kenden vrienden, broers of zussen of partners die te maken hadden met Alzheimer of dementie. Sommigen merkten dat ze zelf vergeetachtig begonnen te worden. Toch overheerste niet de angst voor het verlies van controle, voor verlies van de regie. Zij spraken het vertrouwen uit in de veerkracht van de menselijke geest. Ze ontleenden kracht en hoop aan de trouw en zorg van naasten. Ze leerden in de loop van de tijd om nog meer het kleine en vanzelfsprekende te koesteren en te waarderen. In dat kleine opent zich het geluk.

Ernstig ziek

Een tijdje geleden was ik op een uitvaart van een zoon van iemand met wie ik heb samengewerkt. Zijn zoon had een ernstige stofwisselingsziekte.  De ziekte kwam pas later aan het licht, na talloze onderzoeken vanwege allerlei klachten. Het was een heftige boodschap die hard aankwam. Niet alleen betekende deze ziekte dat de zoon te maken zou krijgen met ernstig lijden dat ook een zware wissel zou trekken op het gezin, maar ook zou hij niet oud worden. Hij stierf voor zijn twintigste levensjaar. Zijn ouders en zussen haalden tijdens de uitvaart herinneringen op. Wat opviel, was hoeveel deze jongeman voor het gezin betekend had. Het had iedereen veel gekost. Aan voortdurende zorg, aan gemiste aandacht voor de andere kinderen. Toch had hij een onvergetelijke indruk nagelaten. Niet zijn ziekte, maar zijn persoonlijkheid, zijn strijd en zijn eigenheid werden herinnerd. Het decor van zijn leven was de stofwisselingsziekte, maar hijzelf was zoveel meer.

Down

Een nichtje van ons heeft het syndroom van Down. Je zou kunnen stellen dat haar leven wordt getekend door haar beperkingen. Ze kan zich niet zo goed verstaanbaar maken, het lopen gaat niet altijd gemakkelijk en ze woont in een kleinschalige instelling. Toch is dát niet haar verhaal. Zij is zoveel meer dan Down. We zijn oprecht blij dat we haar mogen kennen en met haar mogen optrekken.

Streven naar geluk

In mijn beleving is de drijvende kracht achter de ontwikkelingen in de samenleving en de gezondheidszorg het verlangen en het streven naar geluk. Het voorkomen van lijden en het controleren of eindigen van pijn zijn logische en oprechte verlangens. Tegelijkertijd lijkt het ook de gedachte te voeden dat het leven maakbaar is en dat het bereiken van een zekere mate van perfectie het geluk dichterbij brengt. Als mijn leven voltooid is, is het goed om er een einde aan te maken.

Als ik luister naar de kwetsbare jongeren met een chronische ziekte, als ik kijk naar de mensen met het syndroom van Down, als ik in gesprek ben met ouderen die getekend zijn door hun levensverhalen, dan opent zich het geheim van het leven in het uithouden in de gebrokenheid en kwetsbaarheid. Levenskunst is niet het voorkomen van lijden, maar het verhouden tot het lijden.

Ik hoor hen zeggen: zie de mens, niet alleen de ziekte of de beperking. Zie mij. Want ik ben  wie ik ben – juist in hoe ik met mijn omstandigheden worstel.

 

De robot en de volleybal

Soms is er een bericht dat blijft haken. Dit bericht over de ouderzorg laat mij niet meer los: de verwachting is dat in de komende jaren in toenemende mate gebruik zal worden gemaakt van robots in de ouderenzorg. De robot als de toekomst van de ouderenzorg. In het programma wordt getoond hoe een robot het menselijk contact kan vervangen. Met het oog op het verwachte tekort aan personeel wordt deze ontwikkelingen door sommigen toegejuicht.

EO – dit is de dag reportage (ouderen en zorgrobot)

De hoogleraar robotica Pieter Jonker is erg enthousiast. Verontrustend is zijn visie op menselijk contact: “Als iemand terug praat en aandacht heeft, dan maakt het niet meer uit of het een mens is of een ding. Er zit in een robot intelligentie van een mens en dat zie je erin terug.”

Onwillekeurig moest ik denken aan Cast away. In deze film speelt Tom Hanks iemand die na een vliegtuigcrash op een onbewoond eiland terecht komt. Hij moet veel overwinnen om te kunnen overleven. Een van die dingen is de eenzaamheid. Hij vindt een volleybal (die was aangespoeld, het vliegtuig vervoerde pakjes). Hij noemt deze bal ‘Wilson’ en praat met zijn ‘vriend’ om de eenzaamheid te verdrijven. Juist het gegeven dat hij vriendschap sluit met een volleybal tekent de loodzware eenzaamheid.

Een robot kan het menselijk contact niet vervangen. Een deel van de zorg kan misschien worden vereenvoudigd of ondersteund door robots. Robots kunnen functioneel zijn bij signaleren van problemen of vragen bij ouderen. Een robot kan echter nooit in plaats van menselijk contact komen. Als ouderen vriendschap sluiten met de robot is dat een teken van diepe eenzaamheid. Laten wij alsjeblieft nooit een maatschappij worden waarin wij vrede hebben met het feit dat onze ouderen genoegen moeten nemen met de aandacht van dingen. Ieder mens is het waard om gekend en geliefd te zijn.

Helaas, u bent te duur

Vorige maand (16 augustus 2014) besteedde Een Vandaag aandacht aan de vraag of er een maximumprijs zou moeten komen voor behandelingen. Een vraag die opkomt door de almaar stijgende kosten voor de zorg. Al langere tijd blijkt het lastig te zijn om de zorgkosten onder controle te krijgen. De verwachting is dat de zorgkosten in de komende jaren nog behoorlijk op zullen lopen. Een van de oorzaken zijn de snelle ontwikkelingen van nieuwe, vaak uiterst kostbare  behandelingen en medicijnen. Er komen meer patiënten bij en de behandelingen worden duurder. Daardoor dringt de vraag zich op: hoelang is dit nog betaalbaar en kunnen we op deze manier door gaan? Onderzoek onder medisch specialisten laat zien dat een meerderheid van deze beroepsgroep voor een prijsplafond is: een commissie van wijzen moet vast gaan stellen hoeveel een ‘gewonnen’  levensjaar mag gaan kosten.

Hoewel de vraag een uitermate belangrijke vraag is (hoe houden we de zorg betaalbaar) is de gekozen richting schadelijk voor de patiënten en voor de onderlinge verbondenheid in de samenleving. Dat komt ook naar voren in de reportage. Wouter Bos, voorzitter Raad van Bestuur van VU Medisch Centrum, zegt onder andere: “eerlijk afspreken wanneer we niet meer solidair kunnen zijn.”  Wanneer de discussie over zorg wordt beperkt tot kostenposten, gaan er twee dingen mis. Allereerst reduceren we mensen tot kostenposten. Niet alleen moet een patiënt verwerken dat zij of hij ernstig ziek is en herstel niet meer mogelijk is, ook zal de patiënt zich bewust moeten zijn van de kosten. Wat verwachten we van deze benadering? Verwachten we dat een man van 57 die aan alvleesklierkanker lijdt, tot de conclusie komt dat een behandeling wel erg duur is en dat hij afziet van een levensverlengende kuur? ‘Ja, u hebt gelijk, dat is wel veel geld voor 6 maanden’. Wanneer we te maken hebben met de patiënt dan hebben we te maken met een mens met relaties, dromen, verlangens en angsten. Een mens laat zich niet terugbrengen tot een bedrag. Een geliefde is altijd meer dan de kosten.

In de tweede plaats wordt voorbijgegaan aan de waardigheid van het leven. De discussie zou niet beperkt moeten worden tot de vraag wat een levensjaar mag kosten. De discussie zou moeten gaan over de vraag wat de waardigheid van het leven dient.  Dan gaat het niet alleen om de vraag naar waardig leven, maar ook om waardig sterven. Niet alle behandelingen die mogelijk zijn, zijn ook gewenst. Onderzoek laat zien dat mensen vaak onnodig in de laatste fase in het ziekenhuis verblijven. Zowel de patiënten als de direct betrokkenen zouden liever zien dat de patiënt in de terminale fase in een huiselijke omgeving zou verblijven.

Daar komt bij dat het een risicovolle ontwikkeling is wanneer deze ethische discussie tot de economische overwegingen wordt beperkt. Gaan we op deze manier alle chronisch zieken en beperkte medemensen beoordelen?

Het is goed om naar de kosten te kijken. Het blijkt dat daar ook nog rek in zit. Medicijnen blijken in Portugal de helft goedkoper dan in Nederland.  Als het echter gaat om het ontwikkelen van een visie op chronisch zieke en terminale patiënten zal de waardigheid van een mensenleven centraal moeten staan. Dat vraagt om solidariteit. Een samenleving die zieken en stervenden aan hun lot overlaat, is ten dode opgeschreven.

Eigen risico werkt averechts

Wat is er nodig om de overheid te overtuigen dat het eigen risico niet alleen onwenselijk is, maar ook averechts werkt? Keer op keer tonen onderzoeken aan dat het eigen risico in de gezondheidszorg leidt tot zorgmijders. Vorig jaar schreef ik in een blog over de dreigende tweedeling in Nederland. Arme mensen hebben minder toegang tot de zorg en zullen sneller geneigd zijn om op zorgkosten te besparen. Het laatste onderzoek onder huisartsen maakt duidelijk dat de problemen alleen maar groter worden. “Kozen patiënten er in 2013 met name voor niet naar een zorgaanbieder in de buurt als de psycholoog of fysiotherapeut te gaan. In 2014 gaat het steeds vaker om het niet opvolgen van een verwijzing naar het ziekenhuis of het niet doen van aanvullend onderzoek als lab of röntgenfoto’s”,  aldus de onderzoekers.

De reden voor het uitstellen van zorg of het negeren van doorverwijzingen heeft alles te maken met de kosten die hierin meekomen door het eigen risico. €350,00 is immers een forse aanslag op het inkomen.

Het wonderlijke is dat door het eigen risico het ‘afnemen’ van zorg bij de patiënt is komen te liggen. Dat is de omgekeerde wereld. De patiënt die bij de huisarts komt, zal moeten overwegen of de geconstateerde ziekte of de nadere onderzoeken opwegen tegen de extra kosten. Iedereen betaalt immers al voor basiszorg, maar het eigen risico komt boven op die kosten. Als de professional echter doorverwijst, dan zou het eigen risico toch niet als een extra drempel mogen functioneren.

Blijkbaar is dat wel wat de overheid beoogt. In dit artikel worden drie redenen genoemd waarom de overheid zoveel waarde hecht aan vasthouden aan het eigen risico. Allereerst nemen de kosten (schadelast) voor de zorgverzekeringen af door het eigen risico. Daarnaast kan de zorgpremie verlaagt worden door het eigen risico. “Zonder eigen risico zou die verzekering aanmerkelijk duurder zijn”. En tot slot is een belangrijke overweging dat verzekerden minder snel een beroep zullen doen op de basisverzekering, omdat een deel van de kosten voor eigen rekening komt.

De enige reden die echt overeind blijft, is dat de winst voor de zorgverzekering stijgt door het eigen risico. In 2015 zal niet alleen het eigen risico verhoogd worden, maar zal ook de zorgpremie stijgen. Volgens de Volkskrant dreigt een stijging van 20%. Het eigen risico leidt dus niet automatisch tot verlaging van de premie. Afgelopen jaar daalde de basispremie overigens wel, maar dat komt vooral omdat er steeds minder onder de basiszorg valt  Men kan wel kiezen voor aanvullende verzekeringen, maar alleen als de portemonnee dat toelaat.

Wat ernstiger is, is dat het eigen risico leidt tot zorgmijders met alle gevolgen van dien. De uitgespaarde kosten van de niet opgevolgde doorverwijzing, kunnen serieuze gevolgen hebben. Allereerst en vooral voor de mensen die met klachten bij de huisarts komen, maar om financiële redenen afzien van verdere zorg. In (die verschrikkelijke) economische termen: wanneer deze mensen ernstiger ziek worden, zullen ze meer zorgkosten genereren. Dus de samenleving zal uiteindelijk duurder uit zijn.

Onderzoeken tonen dus aan dat de beoogde doelen van het eigen risico niet gehaald worden: de premies gaan niet omlaag en de zorgkosten nemen uiteindelijk alleen maar toe. Daarnaast is duidelijk dat door het eigen risico sommige mensen zich genoodzaakt voelen te kiezen ten koste van hun eigen gezondheid. Ook leidt het eigen risico tot een tweedeling in de samenleving. De kloof tussen gezond en ziek, en tussen arm en rijk zal door het eigen risico alleen maar toenemen.

Mensen met gezondheidsklachten hebben geen echte keuze en zouden onbezorgd toegang moeten hebben tot onze zorg.

 

En toen was ik diaken – maar wat moet ik eigenlijk doen?

(De basis voor deze blog is ‘Nieuw diaconaat. Gids voor diakenen en diaconale vrijwilligers’ door Luitzen Miedema)

Voor een aantal diaken zal dit een herkenbaar moment zijn. Je bent gevraagd om diaken te worden. Je hebt ‘ja’ gezegd. Misschien omdat je graag je steentje wilt bijdragen aan de kerk. Misschien omdat je graag mensen wilt helpen. Misschien omdat je vindt dat het je plicht is – iemand moet het doen, toch? Misschien omdat degene die jou gevraagd heeft, zei dat het niet zoveel voorstelde…

In ieder geval sta je daar. Op het liturgisch centrum, voor in de kerk. Bevestigd in het ambt van diaken. De gemeente wenst je zegen toe, feliciteert je en wenst je sterkte. Sterkte?! Wat doet een diaken eigenlijk?

Het is een vraag waar veel diakenen en diaconieën mee worstelen: wat is diaconaat en wat behoort tot onze taken? Veel diakenen raken teleurgesteld, omdat het in al die vergaderingen alleen maar lijkt te gaan over het collecterooster, de wijze van collecteren, het Avondmaal en eventueel over stille armoede.

Bezinning op diaconaat

Het vraagt om ons met elkaar niet alleen te bezinnen op de taken van de diaconie, maar ook een spade dieper te spitten. Wat is diaconaat? Waarom heeft elke kerk een diaconie?

In de kerkorde worden drie velden van de kerkelijke gemeente genoemd: “de missionaire, diaconale en pastorale arbeid”. Over de diaconale arbeid zegt de kerkorde: “De gemeente vervult haar diaconale roeping in de kerk en in de wereld door in de dienst van barmhartigheid en gerechtigheid te delen wat haar aan gaven geschonken is, helpen waar geen helper is en te getuigen van de gerechtigheid van God waar onrecht geschiedt”. (Artikel X-2)

Deze formulering nodigt uit om de fundamenten van het diaconaat nader te onderzoeken. De diaconale arbeid is immers een roeping van de gemeente. De term ‘diaconaat’ is ontleend aan het Griekse woord ‘diakonia’. Dit woord is vaak uitgelegd als dienst aan de medemens in materiële nood. Het laat zich echter ook breder verstaan. De kerkorde verbindt de diaconale arbeid met barmhartigheid en gerechtigheid. Waar deze woorden geleefd worden, komt het Koninkrijk van God zichtbaar. Diaconaat is niet iets dat voorkomt uit ons geloof, maar het ís geloof: geleefd geloof.

Barmhartigheid

Het eerste fundamentele begrip voor diaconaat is ‘barmhartigheid’. Bijbelse barmhartigheid heeft alles te maken met omzien naar en zorgen voor de mensen om ons heen. Hierbij gaat het enerzijds om de zorg om eerste levensbehoeften, anderzijds om verbondenheid. In Matth. 25, 31-46 vertelt Jezus wat navolgen inhoudt. In de loop van de kerkgeschiedenis zijn deze handelingen de werken van barmhartigheid geworden: het omzien naar hen die honger hebben, naar hen die dorst lijden, vreemdelingen, naakten, zieken, en gevangenen. Later is daar nog de zorg voor de uitvaart en nabestaanden aan toegevoegd.

Barmhartigheid – en dus ook diaconaat – is dus nauw verbonden met navolging en met Christus’ wederkomst en oordeel. Rabbijnen uit de tijd van Jezus wijzen op de plicht om de Naam van Eeuwige te prijzen of zegenen bij alles wat je doet – behalve bij barmhartigheid. Want barmhartig zijn ís op zichzelf al lofprijzing vna Gods Naam.

Gerechtigheid

Het andere fundamentele begrip is gerechtigheid. In de Bijbel betekent gerechtigheid: ‘aan je bestemming komen’, ‘aan je bedoeling beantwoorden’. Het betekent enerzijds dat gerechtigheid onze ogen opent voor onrecht. Anderzijds helpt gerechtigheid ook om barmhartigheid niet oeverloos te laten zijn. De bedding van barmhartigheid is gerechtigheid. We hoeven onszelf dus niet weg te cijferen of weg te geven, en altijd klaar te staan.

Bij de barmhartige Samaritaan treedt de helper weer terug. Zo komen mensen tot hun recht en kunnen zij waardig leven als beeld van God.

Een belangrijk begrip is dan ook ‘wederkerigheid’. De wijze waarop wij mensen tegemoet treden heeft alles met geloven te maken. De ander is immers steeds ook ‘beelddrager van God’. Die gelijkwaardigheid komt ook naar voren in het spreken over bondgenoten. Zo mogen we met elkaar optrekken, met name omdat we weet hebben van Gods genade. Diaconaat is gratis, genade en laat zo ook iets zien van de liefde van God. Genade: Gods liefde vóór alles uit.

Het is niet vreemd dat diakenen een belangrijke rol hebben bij het Avondmaal. Aan die tafel ontspringt het diaconaat. Vanuit het Avondmaal ontstaat een gemeenschap die geloof, hoop en liefde deelt. Dit met elkaar delen veronderstelt wederkerigheid. Ons geven is principieel vanuit het besef dat wij elke dag ons leven en wat wij hiervoor nodig hebben ontvangen van de Heer. Met elkaar delen rond en vanuit de Tafel van de Heer is tot eer van God en de naaste tot heil.

Diaconaat

Diaconaat is dus barmhartigheid + gerechtigheid. Het draait niet om geld, maar om leven. Een mens komt tot leven wanneer aan de eerste levensbehoefte wordt voldaan (overleven) en wanneer er verbondenheid wordt ervaren (samen leven). Diaconaat is die kant van geloven en kerk-zijn die zich hiervoor onbaatzuchtig inzet.

Deze inzet gebeurt op tenminste drie manieren: door voor mensen te zorgen die zichzelf niet kunnen verzorgen, door hen in solidariteit nabij te zijn, en door hun bondgenoot te zijn in hun strijd of verzet tegen kwaad en onrecht.

Werkvelden

Vanuit deze overweging bij het fundament van diaconaat, kunnen we verschillende werkvormen onderscheiden:

• Bestrijden van eenzaamheid
• Zorg voor zieken, ouderen, mensen met een beperking. Hierbij valt ook te denken aan aandacht voor mantelzorgers, ondersteuning bij contact met instanties en implicaties van de WMO
• Aandacht voor nieuwe armen
• Aandacht voor ‘vreemdelingen’

Missionair diaconaat

Tot slot: door onze diaconale activiteiten tonen we onze betrokkenheid op de samenleving. Diaconaat is een vorm om ons geloof (of de betekenis van ons geloof) te communiceren met de mensen om ons heen.

Kind van de rekening

Het College voor Zorgverzekeringen heeft een conceptadvies gemaakt om de kosten in de zorg te drukken. http://nos.nl/artikel/464878-cvz-wil-ggzzorg-beperken.html Het voorstel is uitgelekt en veroorzaakt veel onrust. Opvallend is dat het voorstel niet kan rekenen op een breed draagvlak. Hoogleraren gezondheidszorg, organisaties voor slachtoffer van huiselijk en seksueel geweld en vertegenwoordigers van GGZ reageren sterk afwijzend en geschokt.

Wat is het plan?

CVZ maakt zich zorgen om de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Omdat de ggz niet alleen een grote kostenpost is, maar ook een snel stijgende kostenpost, worden in het conceptadvies de pijlen op de ggz gericht. CVZ is van mening dat de geestelijke gezondheidszorg onheldere grenzen kent. Er moet nadrukkelijk onderscheid gemaakt worden tussen een ziekte (stoornis) en klachten. Alleen stoornissen die geen somatische oorzaak hebben, zouden nog in aanmerking komen voor ‘noodzakelijk te verzekeren zorg’.  In de DSM IV (uitgangspunt voor diagnose stellen en financiering)  worden op de eerste 2 assen de psychische stoornissen beschreven (http://home.wanadoo.nl/~ruudzonneveld/DSM/DSM-IV_files/_257Eproust/) en op de vierde as problemen die van invloed kunnen zijn op de stoornissen. Het gaat hierbij onder andere om situaties als het overlijden van iemand binnen het gezin, een scheiding en seksueel of lichamelijk misbruik. Wanneer deze problemen hebben geresulteerd in een stoornis (bv. angststoornis, dissociatieve stoornis, etc.) wordt de behandeling wel vergoed. Daarnaast is ook het voorstel om bepaalde behandelingen in tijdsduur te begrenzen. Zo zou psychische ondersteuning bij ADHD en autisme voor de duur van een jaar vergoed worden.

Heilloos

De NOS meldt: ‘Ook kinderen die seksueel misbruikt, mishandeld of verwaarloosd zijn, zouden volgens het CVZ-advies geen recht meer hebben op psychische zorg.’ De hoogleraren gezondheidszorg noemen deze weg een heilloos. En terecht. Een belangrijke gedachte binnen de geestelijke gezondheidszorg is dat mensen die vast dreigen te lopen in levensgebeurtenissen met passende ondersteuning weer op weg kunnen worden geholpen. Deze ondersteuning kan ertoe bijdragen dat vastlopen niet uitmondt in een  stoornis. Wanneer psychische ondersteuning bij klachten ten gevolge van levensgebeurtenissen niet langer vergoed zal worden, zullen mensen minder snel gebruik maken van de juiste ondersteuning. De suggestie dat grote groepen mensen eigenlijk geen behandeling nodig zouden hebben is een pijnlijke misrekening. Bijkomend probleem is dat deze groep zelf zal moeten gaan betalen voor de behandelingen  als ze toch vastlopen (wat natuurlijk zal gebeuren, want de gevolgen van misbruik zijn nu eenmaal fors). Dit is problematisch omdat deze groep door gezondheidsklachten en door sociale en psychische klachten vaak een lager inkomen heeft. Zij zitten immers in de hoek waar de klappen vallen.  Natuurlijk kunnen we wachten totdat de klachten zijn verergerd tot stoornissen – maar wie is daar nu bij gebaat?

De mens als kostenpost

In het advies van CVZ botsen de economische belangen met de waarde van de mens. Dit is ook herkenbaar in de discussies over ouderen in de samenleving. In het huidige politieke klimaat lijkt de economie elke discussie te beheersen en voortijdig te beëindigen. Het is een schijnoplossing om af te spreken dat psychische klachten niet gelijk zijn aan een psychische stoornis en dus niet vergoed hoeven te worden. Dit soort afspraken raken aan levens: niet alleen aan levens van kwetsbare en gekwetste mensen, maar ook van de mensen om hen heen. Deze mensen zoeken naar mogelijkheden om het leven weer op te pakken, om zich weer te verbinden met de mensen om hen heen. Wat doet het met je als je gezien wordt als ‘aansteller’ (je bent immers niet ziek, je moet gewoon even jezelf bij elkaar pakken) of als een kostenpost? Mensen die vastlopen, lijden. Dat is geen keuze, maar een last die op dat moment te groot is. Het is schokkend dat we moeten wachten tot ze een stoornis hebben ontwikkeld voordat ze weer bij de geestelijke gezondheidszorg welkom zijn.

Maar de kosten lopen toch uit de hand, daar moeten we toch wat mee? Natuurlijk. De vraag stellen, is de vraag beantwoorden. Wanneer echter allerlei instanties en deskundigen bij voorbaat al melden dat deze weg heilloos is, zal er naar alternatieven gezocht moeten worden. In mijn beleving valt er nog te werken aan het verbeteren van kwaliteit. Soms vinden mensen pas na een zwerftocht binnen de geestelijke gezondheidszorg passende ondersteuning. Soms zijn mensen jarenlang in therapie terwijl de juiste hulp niet wordt geboden. Daar is winst te boeken. Laten we in ieder geval in het zoeken naar oplossingen de mens niet reduceren tot een kostenpost.  Laten we de waarde van elk mens hoog houden en in solidariteit en verbondenheid met hen die het minder hebben getroffen in het leven, werken aan een samenleving gebouwd op bewogenheid en betrokkenheid.

De kortzichtigheid van het eigen risico

In dagblad Trouw staat vandaag (8 januari 2013) een artikel over de werking van het verhoogde  eigen risico in de zorg. (Een op de vijf bezuinigt op uitstelbare zorg). Uit onderzoek van bureau Newcom onder 1150 Nederlanders blijkt dat 20% van de Nederlanders minder snel naar de zorgverlener is gestapt in het afgelopen jaar. Nu het eigen risico verhoogd is van €220,-  naar €350,- is de verwachting dat een kwart van de Nederlanders minder snel naar een zorgverlener toe zal gaan.

Goed nieuws voor het kabinet! Het eigen risico moet immers mensen meer bewust maken van de kosten van de zorg. Door de stap naar de zorgverlener te ontmoedigen zou er dus flink bezuinigd kunnen worden.  Het gegeven dat zoveel mensen hier gehoor aan hebben gegeven is dus goed nieuws. Maar hoe goed is dit nieuws eigenlijk? Wat betekent het dat mensen minder snel naar de dokter gaan? Waren Nederlanders voor de invoering van het eigen risico vooral hypochondrisch? En kunnen we iets zeggen over die 20%? Welke mensen worden door deze maatregel ontmoedigd?

Uit het onderzoek komen twee zorgwekkende resultaten naar voren. Het eerste is dat er vooral bezuinigd wordt op ‘uitstelbare’ zorg: we gaan minder snel naar de tandarts, fysiotherapeut en psycholoog. De vraag dient zich aan of dit een goede ontwikkeling is. De keuze wordt immers niet ingegeven door medische redenen, maar door financiële. Veel mensen (met name chronisch zieken, ouderen, mensen met fysiek zware beroepen,  en mensen met een beperking) hebben baat bij een toegankelijke fysiotherapeut. Psychologische ondersteuning in een vroeg stadium kan voorkomen dat mensen voor langere tijd psychisch ziek worden. Goede traumazorg helpt mensen na een moeilijke periode weer op de been. Wat zijn de gevolgen van deze eigen gekozen bezuinigingen over enkele jaren?

De tweede conclusie die zorgwekkend is, is dat met name de lagere inkomens bezuinigen op zorg. Dit is een logische consequentie van het eigen risico. In toenemende mate hebben mensen met een lager inkomen moeite om de rekeningen te betalen. Nu al, meldt het artikel in Trouw, lukt het sommigen met moeite om de zorgrekeningen te betalen. Voor hogere inkomens zal het eigen risico niet veel uitmaken. Niet leuk, natuurlijk – maar geen echte drempel. Hierdoor ontstaat er een ongewenste tweedeling: mensen met een lager inkomen hebben een verminderde toegang tot de zorg.  Voor de lagere inkomens is de eigen bijdrage een soms onoverkomelijke drempel, voor de hogere inkomens niet perse. Hierdoor zal de doelstelling van de regering (minder snel naar de zorg) voor de  hogere inkomens niet opgaan.

Het eigen risico ondermijnt de solidariteit in ernstige mate. Het gevolg zal zijn dat er een tweedeling ontstaat: met name de lagere inkomens zullen minder gebruik maken van zorg.  Vanuit de waarde van de mens gedacht een ongewenste en kortzichtige ontwikkeling. Ook als er geredeneerd wordt naar kosten is het de vraag of we op langere termijn niet duurder uit zijn. Laten we kritisch naar de verleende zorg kijken: wat werkt, en wat niet? Wanneer we de zorg verbeteren en die voor iedereen toegankelijk houden, wordt er een wereld gewonnen!